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分岐部病変閉塞予測因子の検討 JACC 2013から。

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Journal of the American College of Cardiology 2013;62:1654-9

 

 

【背景】PCI stentingにおいて病変から分岐している血管、いわゆる側枝 (side branch)の保護には毎回工夫を強いられます。過去のデータからmain branchの閉塞は予後に影響するが、side branchは影響ない、という事実があります。しかしつぶせば梗塞になり痛みも生じ、術者として自分で新たに心筋梗塞を作ってしまったという罪悪感も生じるものです。side branchの根元(ostium)に病変があるとmain branch stentingの際に閉塞する予後因子として知られていますが、いずれもsmall studyで終わっています。

 

【Research Question】side branch閉塞の予測因子はなにか、同じside branchでも大きめ(>2.3mm以上)の血管であってもside branch閉塞は予後に影響しないか?

 

【方法】韓国の18施設で登録しているレジストリー COBIS (coronary bifurcation in stenting)から2003-2009年の間DESが留置されているケースをretrospectiveに解析しています。

@ inclusion criteria

1) main branch > 2.5mm, side branch > 2.3mm

2) DESを用いておりmain branch/side branchをkissing balloonn technique (KBT)で処理している。

@ exclusion criteria

1) protected LMT

2) cardiogenic shock

3) side branchからstentingし、main branchにその後stenting する典型的なcullote or T-stenting

 

【評価項目】

side branch閉塞をTIMI 3 未満と定義し、MACEを評価します。

side branchの病態は以下の通りに整理します。

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【患者背景】

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ACSがside branch occulusionに多く、EFも同グループで有意に悪いことがわかります。

 

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有意さのあるところがretrospective analysisの弱点です。近位部、遠位部、そしてside branchにも厳しい狭窄を有す、いわゆるTrue bifurcationはSB occulusion群で有意に多いです。そのため先にSBを拡張しているケースが目立ちます。IVUS施行に有意差がつくことにも違和感を覚えます。

【結果】

CAGでの評価結果は以下の通りです。SB occulusionを起こすケースはmain branch径, SB径が細くいずれも狭窄度が高いことがわかります。むしろ起こさないケースに着目すると実践的です。つまりmain branchの遠位径や分岐角度はSB occulusionになんら影響しないようです。

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以上の項目をmultiple logistic 解析を行うと下記の項目が算出されてきました。

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main branch及びside branchの狭窄が強い場合は2倍以上の確率でSB occulusionになります。vulunerable plaqueを有すACSも同様です。LMTは太いからむしろ起こさないとありますが、これは仮に起こしていたらLCxの閉塞ですから事は大変になります。

 

そして12か月後のMACEは以下の通りになりました。

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2.3 mm以上の径を有すSBですので、cariac deathが増えるのは当然かもしれません。ステント内閉塞はIVUS guide下でないことが多かったり、高圧拡張の程度が弱いなど防ぎ得る拡張不十分が起因しているのではないかと考えます。

 

【私見】

@分岐部は2-link stentという風潮がありますが、DESの種類に関係がないようです。

@太いside branchでもTIMI3以上のフローが確認できれば1-stent strategyでもいい、といえます。

@ stenting前のSB branchに対するpre-dilatationは、それだけ狭窄度が強い病変だったので、predilatation自身が閉塞させたのではなく、元から閉塞しそう、ということが否定できません。

 

後ろ向き研究は俯瞰することが大切で真実を追求するにはこれらの項目を意識した前向き研究が必要です。