プラスグレルとクロピドグレル

新規抗血小板剤であるプラスグレル（エフィエント）が販売されました。２年前に参加した日本循環器学会で久しぶりにPositive resulutが得られた素晴らしい大規模臨床研究だと紹介されていました。

著者はBringham Medical Women's Hospitalのチームが主体です。

@ PECO

Patietns; 10,074人のNSTEMI/UA。

Exposure; プラスグレル　Loading dose (LD) 60mg, 維持量 (MD); 10mg

Comparison; クロピドグレル　LD 300mg, MD; 75mg

治療開始は約26%は冠動脈造影検査前になされています。また約半分には本

邦では未承認のGPIIb/IIIa受容体拮抗薬が投与されています。

Outcome; 複合アウトカム; 死亡・非致死性心筋梗塞・脳卒中を30日、90日、3ヶ月、

6-15ヶ月と追跡します。

＠論文の妥当性

Double blind randomization、ITT解析とあります。f/u期間は平均14.5ヶ月なので臨床的に適切と考えます。

結果をみていきます。

１。治療効果の観点

全体としてはHR 0.81 (0.73-0.90)でプラスグレルが上回る結果となっています。具体的にみてみるとプラスグレル；9.9%, クロピドグレル；12.1%のエンドポイントに達しているので、

RRR; 1- 9.9/12.1=19%の改善がみられ、

ARR; 12.1-9.9=絶対数としては2.1%分改善がみられます。

NNT; 1/0.17=47.6人に1人が15ヶ月間でプラスグレルの恩恵を被るという結果に

なりました。

NSEEMI/UAのケース；HR 0.82 (0.73-0.93)、STEMIのケース；HR 0.79 (0.65-0.97)といずれもプラスグレルが上回る結果です。追跡期間中いずれもプラスグレルの優位性が保たれています。まだサブ解析としてGPIIb/IIIa受容体拮抗薬使用していない症例でも同様な観点で行われていますが、同様の結果と記載されています。

特に差がでたイベントは心筋梗塞の発症抑制効果で、逆に死亡、脳卒中には差が認められませんでした。

２。安全性の観点

ステント血栓症の発生；HR 0.48 (0.36-0.64)とプラスグレルで少ないことが示されています。定義はARCステント血栓症にのっとっています。Need Harm Treatment; NHTで考えると

NHT; 1/2.4%-1.1% = 76.9人 (15ヶ月）に1人はステント血栓症を起こしにくい恩恵をプラスグレルだと得られる、という計算になります。

出血；致死性出血はプラスグレル 21人 (0.4%) に対しクロピドグレル 5人 (0.1%)とプラスグレルの使用群のほうが多い結果になっています。NHT = 1/0.4%-0.1% = 300人に1人はプラスグレルを飲んでいると致死性出血を起こす。その可能性は最大95% conffidnece intervalから11.11倍にもなりうる、という見方もできます。

どのような患者に出血のリスクが高いかを調べるサブ解析が行われています。

１；陳旧性脳梗塞、２；75歳以上、３；60kg以下でその傾向は強くなります。

逆にこの３項目をいずれも満たさなければプラスグレル群のほうがクロピドグレル群よりも出血の危険性は少ないとあります。

考察では薬の量を検討する必要があると記載されています。なおスポンサーは第一三共とEliLillyです・・・・。開発元ですね。