NSTEMIであっても緊急にCAGを行う必要がない。201８年JACC。ICTUS研究10年追跡の結果から。

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JACC 2017 vol 69. No.15; 1883-93

【背景】NSTEMIの患者に対してカテーテル検査及び治療をどのタイミングで行うか、ESCガイドラインにはリスク別に４段階に別れています。このガイドラインは４つの代表的試験に対するメタ解析の結果によって構成されておりますが、5年、１０年と見るとEarly invasiveとdelayed invasiveに差がなくなってきたとの報告が相次いでいます。

【目的】ICTUS (invasive versus conservative treatment in unstable coronary syndromes)試験に置ける10年後の状況を解析することを目的としています。

【対象】

＠胸痛が継続し、すでにトロポニン陽性（30 ng/L以上）であるNSTEMI。心電図変化ありが、既往に冠動脈インターベンションがあるか。ただし48時間以内に発症したSTEMIは除く。

＠虚血主体治療群にはコントロールできない胸痛、もしくは事前にストレスシンチで虚血が証明されている患者は研究からのぞきます。

＠いずれのグループに属するにせよ、適切な内科治療（DAPT, beta blocker, nitrates)は継続します。

【方法】

＠24hr以内に緊急にカテーテル検査を行う群：early invasive group

＠25-72hr以内ににカテーテル検査を行う群：delayed group

【アウトカム】

10年追跡で、全死亡、予期せぬ心筋梗塞発症をプライマリエンドポイントとしています。

副次項目としては心不全や術後検査や手術の有無を追っています。

【解析方法】

＠ ITT解析

＠患者のリスク層別にFIR risk scoreを用いた。これは年齢を60-75までで５歳ずつ分けて0-5点でスコアリング。あとは既往にMIがあるか、心電図変化はあるか、高血圧症tBMIもスコアに入れて算出している。

＠Cox proportional hazard ratio; 調節因子としては年齢、性別、BMIやたのリスクファクターを用いている。

【結果】

1,200人中604人がearly invasive groupに、596名がdelayed groupに割り付けられました。この二つの群の背景には有意な差は認めません。10年間の追跡成功率は94％と優れたものでした。平均年齢は62歳で、７割以上が男性です。心電図上虚血を疑わす変化 (defined as ST-segment depression or transient ST-segment elevation exceeding 0.05 mV or T-wave inversion of > 0.2 mV in 2 contiguous leads)

は50%に認めました。私見としていつも思いますが、これを正確に表現できれば心電図診断中心でも良くなるはずです。ここが難しいのでバイオマーカーの優越性があるわけです。

さて平均トロポニン値は29 ng/Lです。

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一方で１０年で心血管死亡はEarly invasive groupで17.8%対して、selective invasive groupは15.2%と有意差はありませんでした。心筋梗塞を見ても同様です。手技に伴うMIに関しては早く行った方が有意に多い結果です (6.5% vs 2.4%)。この差はあったとしても予後には影響ないレベルなんでしょう。QOLとして心不全入院や不整脈が起こるか否かで表現してみてもいいかもしれませんが。ただこの差が下記のK-Mの図になります。

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